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无肌松药全麻下实施鼻内镜手术的临床观察

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发表于 2019-6-21 20:57:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

摘要

目的  探讨无肌松药全麻下鼻内镜手术的安全性和有效性。方法  选择ASA~II 择期行鼻内镜手术患者160例,随机分为AB两组(每组n=80),均以瑞芬太尼、丙泊酚、氯化琥珀胆碱静脉快诱导,气管插管后A组以瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉,B组以瑞芬太尼、丙泊酚和维库溴铵维持麻醉。观察记录两组患者T1~T6各观察时点心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO
2)、术中体动次数、麻醉苏醒及拔管时间、不良反应及并发症。结果   两组患者T1~T4各观察时点HRMAPSpO2 变化无明显差别(P>0.05),术中无体动反应;A组麻醉苏醒时间和拔管时间明显短于B组(P<0.01 ,无不良反应和并发症发生, B组麻醉苏醒后,低氧血症、分泌物增多、心动过缓发生率明显高于A组(P<0.01)。结论  瑞芬太尼-丙泊酚无肌松药全麻下实施鼻内镜手术效果确肯定,麻醉苏醒和呼吸功能以及保护性反射恢复早,避免了肌松药及其拮抗药的不良反应。

关键词    无肌松药;瑞芬太尼;丙泊酚;全身麻醉 ;鼻内镜手术

The effect observation of general anesthesia without muscle loose medicine under Nasal endoscopic surgery

ZHANG Yuqin, WANG Hongguo

Department of Anesthesiologythe minsheng ENT Hospital, HeNan Province, Zhengzhou 450052, China

Abstract:Objective】Discuss safety and effectiveness for endoscopic sinus surgery without muscle loose medicine under general anesthesia. 【Methods】Choose option endoscopic sinus surgery patients 160 cases,ASA~II,were randomly divided into A, B two groups (each group n = 80), all with Remifentanil, propofol, chlorinated succinylcholine intravenous fast induction, after endotracheal intubation,group A with Remifentanil, propofol maintenance of anesthesia, group B with Remifentanil, propofol and vecuronium bromide maintenance of anesthesia. Record two groups of patients at T1~T6 each observation point,include heart rate (HR), mean arterial blood pressure (MAP), pulse oxygen saturation (SpO2), intraoperative body moving times, anesthesia revive
and tube drawing time, adverse reaction and complications.


【Results】Two groups of patients’HR, NBP, SpO2 changes have no obvious difference
at
T1~T4 (P > 0.05), intraoperative no body dynamic response; anesthesia revive time and tube drawing time of A group significantly shorter than group B (P < 0.01), no Adverse reaction


and complications, group B anesthesia revive, low oxygen hematic disease, the incidence increased secretion, bradycardia is obviously higher than that of the group A (P < 0.01) .

【Conclusions】Remifentanil - propofol without muscle loose medicine under general anesthesia in endoscopic sinus surgery result is positive,anesthesia revive,respiratory function and protective reflection recover early, avoid adverse reactions of the muscle loose medicine and its antagonist.

Key words: No muscle loose medicine ; General anesthesia;Remifentanil; Propofol ;Nasal endoscopic surgery

       临床上有很多手术无须肌肉松弛即可完成,全麻下实施无须肌肉松弛的手术时使用肌松药(NMB),不仅加重患者经济负担,而且带来相应的不良反应和并发症,使麻醉风险增加。近年来,有人研究报道无NMB全麻下实施某些手术与使用NMB麻醉效果无明显差别[1~3]。本课题通过观察对比无NMB全麻和有NMB全麻下实施鼻内镜手术的麻醉效果以及术中呼吸循环变化、麻醉苏醒和拔管时间、不良反应及并发症等的差异,探讨其安全性和有效性,评价其临床价值。


1.
资料与方法

1.1
一般资料    选择ASA~II级择期行“鼻内镜手术“的“鼻窦炎”、“鼻息肉“和“鼻中隔偏曲”等鼻病患者160例,年龄1858,92例,女68 ,体重55~105千克。将160例患者随机分为A组(无肌松组,n=80)、和B组(维库溴铵组,n=80),两组患者性别、年龄和体重分布相似(P>0.05),见表1。所有患者均无神经肌肉系统疾病,无自身免疫性疾病和恶性高热等家族性遗传病史。经医院伦理委员会批准,术前患者知情同意。手术方法:鼻内镜下功能性鼻窦开放术+鼻窦清理术30例,鼻内镜下功能性鼻窦开放术+鼻窦清理术+鼻息肉摘除术50例,鼻内镜下功能性鼻窦开放术+鼻窦清理术+鼻中隔偏曲矫正术80例;手术时间60~150分钟。

1.2方法

1.2.1麻醉及监测   两组患者均免术前用药,入室后静脉输液,持续监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳(EtCO2)和麻醉深度(BIS);麻醉前静脉注射阿托品0.01mg/kg,以瑞芬太尼(宜昌人福药业责任有限公司)2u/kg、丙泊酚2mg/kg、氯化琥珀胆碱1mg/kg静脉快诱导麻醉,气管插管后气管内注入2%利多卡因1~2mg/kg,接麻醉机行机械通气,维持呼末二氧化碳分压(EtCO235~40mmHgA组气管插管后持续静脉输注丙泊酚4~8mg/(kg.h) 、瑞芬太尼0.4~0.6ug/(kg.min) 维持麻醉,于手术结束前5 min停止输注丙泊酚,瑞芬太尼0.1~0.2 ug/(kg.min)输注至手术结束;B组气管插管后静脉注射维库溴铵0.06~0.08 mg /kg,持续静脉输注丙泊酚4~8mg/(kg.h) 、瑞芬太尼0.4~0.6ug/(kg.min)维持麻醉,需要时追加维库溴铵0.05 mg/kg,手术结束前5min停止输注丙泊酚,瑞芬太尼0.1~0.2 ug/(kg.min)输注至手术结束。术中使用肾上腺素前加深麻醉,必要时给予尼卡地平和艾司洛尔控制过高血压,术后B组肌松残余者以适量新斯的明拮抗。所有患者术中BIS维持在40~60,术后待Aldrete改良评分(Modified Aldrete score)达9分以上拔管,观察30分钟无异常情况连接静脉镇痛泵(舒芬太尼、昂丹司琼)送回I C U继续观察。

1.2.2
观察指标及标准

观察记录两组患者手术开始时鼻粘膜下注射肾上腺素盐水1min (T1) 、手术开始15min T2)、30minT3)、60min(T4) 、拔管前(T5) (T6) HRMAP SPO2EtCO2以及术中体动反应 (术中皱眉、呛咳、吞咽、摇头及上、下肢体的任何动作) 次数、麻醉苏醒(自动或呼之睁眼并能按指令动作)时间、拔管(呼吸频率>15/min,潮气量>6 mL/kgAldrete改良评分9分)时间、不良反应及并发症(恶心、呕吐、分泌物增多、心动过缓等、低氧血症、误吸、躁动、剧烈呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸道梗阻、窒息)。

1.2.3
数据的统计学处理  所有观察数据以x±s表示,使用统计软件SPSS进行分析。 患者各个观察时点HRMAPSPO2EtCO2、以及术中体动反应、麻醉苏醒时间和拔管时间的组间比较用单因素方差分析,计数资料组间比较采用χ2检验,等级资料采用Wilcoxon秩和检验.
P<0.05
为有统计学差异,P<0.01为有显着差异。

2.结果   两组患者均诱导迅速,插管顺利,麻醉维持平稳,术中无体动反应,顺利完成手术。 两组患者HRMAP SPO2EtCO2T1~T4时点组间对比无差异(P>0.05),T5T6时点SPO2A组高于B 组、EtCO2A组低于B组,组间对比有显著差异(P<0.01),见表2。麻醉苏醒时间和拔管时间A组明显短于B组(P<0.01),A组拔管前后清醒彻底,自主呼吸正常,拔管后无低氧血症、分泌物增多、喉痉挛、心动过缓、支气管痉挛等并发症发生。B组清醒后有不同程度NMB残余,需要使用新斯的明拮抗,分泌物增多、舌后坠、低氧血症发生率明显高于A组(P<0.01),见表3

3.讨论

鼻内镜手术创伤小、效果确切,已经广泛应用于慢性鼻窦炎与鼻息肉等鼻部疾病的治疗,具有手术视野好、精细程度高、手术彻底的特点,可达到良好的治疗效果[4]。鼻内窥镜手术部位深、邻近眼眶和颅底、术野狭小、血管神经丰富、操作精细,对麻醉的要求相对较高。鼻内镜手术部位邻近声门和气管,手术过程中血液及分泌物会不可避免地积聚在咽腔,为避免误吸窒息等风险,鼻内镜手术应选择气管插管全身麻醉[5]。为确保患者术中无呛咳和体动反应,麻醉医在生气管插管全身麻醉时常规使用NMB,全身麻醉术后有不同程度的NMB残余,可导致麻醉苏醒延迟,低氧血症和误吸窒息。鼻内镜手术本身无肌肉松弛要求,应用NMB增加了麻醉恢复期低氧血症和误吸窒息的风险。近年来,有研究报道瑞芬太尼-丙泊酚无NMB全麻下实施某些手术与使用NMB麻醉效果无明显差别且麻醉复苏质量明显提高 [1~3]

瑞芬太尼为新型短效阿片类药物,起效迅速、镇痛作用强、药效持续时间短,代谢快, 剂量容易控制 , 其镇痛强度及不良反应呈剂量依赖性,持续静脉输注体内无蓄积,术中机械通气大剂量使用时对术后苏醒无影响[ 6] 。丙泊酚为快速短效的静脉麻醉药, 诱导过程平稳,持续输注几乎无蓄积,停药后苏醒迅速, 有利于早期拔管和恢复咳嗽反射,已经成为无NMB全身麻醉的首选药物[1~3,,复合瑞芬太尼行无NMB气管插管全身麻醉,血压、心率控制满意,降低气管插管和手术刺激时的心血管反应,患者完全能够耐受气管导管和机械通气。气管内给予利多卡因,可增强患者对气管导管的耐受性,预防支气管痉挛发生和室性心律失常。

      本课题研究结果证实:瑞芬太尼联合丙泊酚无NMB气管插管全麻用于鼻内镜手术诱导迅速完善,能有效地抑制气管插管、手术刺激以及术中使用肾上腺素时引起的心血管反应, 患者能完全耐受气管导管和机械通气,麻醉维持平稳, 术中无呛咳及体动反应,停药后苏醒迅速完善,保护性反射恢复快,无肌松残余,可早期拔管,术后无恶心、呕吐、躁动、误吸、出血、窒息、喉痉挛、呼吸道梗阻、心动过缓、支气管痉挛及术中知晓等发生,术中各项观察指标、麻醉效果与瑞芬太尼-丙泊酚-维库溴铵复合麻醉无明显差异,麻醉恢复质量明显优于瑞芬太尼-丙泊酚-维库溴铵复合麻醉。

综上所述,瑞芬太尼-丙泊酚无NMB全凭静脉麻醉用于鼻内镜手术效果肯定,麻醉苏醒和呼吸功能以及保护性反射恢复迅速,避免了肌松药及其拮抗药的不良反应和并发症,安全有效,值得临床推广。

参考文献

1.
徐成明,李玉兰,刘映龙,等. 无肌松药全身麻醉下进行骨科手术的临床对照试验[J].中国医药导报,2012,911):110~111.

2.
徐成明,李玉兰,刘映龙,等.无肌松药全身麻醉下进行脊柱手术的临床研究[J].临床麻醉学,2012,287):646~648.

3.
张玉琴,孟凡民,王红国,等.无肌松药全身麻醉用于鼾症手术的临床研究[J].医药论坛杂志,2013341):39~41.

4.
邵鑫,张维天,吴涛,等.鼻内镜下鼻道开窗治疗上颌窦囊肿17[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2012,186):496~497.

5.
肖楚志,邓伟光,宋桂林,等.鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎575例分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2009153):211~213.

6.
志宇, 宋琳琳, 许幸, . 异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[ J] . 中华麻醉学杂志, 2004,24 ( 1) : 14 -17.

7.
Erhan EUgur GGunusen Iet al.Propofol-not thiopental or etomidate with remifentanil provides adequate intubating condition in the absence neuromuscular blocker[J].Can J Anesth,200350(1):108.




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