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哮喘患者怎么麻醉?献上临床路径,哪里忘记看哪里!

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发表于 2019-6-21 21:03:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
哮喘患者麻醉临床路径

一、麻醉前访视
1、病史:哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物,最后一次发作情况,麻醉史、用药史、过敏史。
2、吸烟史(戒烟最好4周,最好8周以上)。
3、术前肺部感染情况,注意胸部听诊及X线、CT结果。
4、术前肺功能测定和血气分析。

二、麻醉前准备
1、麻醉前用药:必用:抗胆碱药物可用:咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用:吗啡
2、术前2小时可给予糖皮质激素(氢化可的松1~2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt)
3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素(沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂)随身带入手术室。在诱导前常规吸入,未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。
4、入室后立即吸氧
5、良好保温

三、麻醉方法
1、首选 局麻,椎管内麻醉,神经阻滞
2、次选 保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻
3、气管插管全麻    常规不首选:如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧,或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。尽量避免清醒插管。

四、麻醉药物
1、可诱发组胺释放的药物,如吗啡、哌替啶、阿曲库铵 、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺,应尽量避免使用。
2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。
3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药,尤其适应于血流动力学不稳定的患者。
4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导,并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用,但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中,应当缓慢加深麻醉,因为他们有轻度的气道刺激。
5、麻黄碱可激动β2受体,诱导后出现血压降低时,优先选择。

五、麻醉管理要点
1、非全麻充分面罩吸氧,根据病情适当镇静
2、机械通气时,保持气体温度湿度。
3、机械通气潮气量8~10ml/kg,低呼吸频率8~10次/分,以保证足够呼气时间,可使肺内气体分布更加一致,并减少气体的潴留。
4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚,加深麻醉。②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因,应当注意若麻醉过浅,气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物(阿托品2mg)也可阻断支气管痉挛反射,但可导致心动过速。
5、术中保持足够的麻醉深度,防止手术操作诱发支气管痉挛。
6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高,平台压不变,哮喘呼气潮气量下降,CO2曲线升高缓慢。
7、拔管时应积极预防支气管痉挛:(1)深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。(2)深麻醉下拔出气管导管,插入喉罩过渡,清醒后拔管。(3)静脉使用利多卡因1.5~2mg/kg或持续输注1~2mg/min,都有利于减少气道反射。8、良好术后镇痛。不宜使用NSAIDs药物。


围术期支气管痉挛的处理



(1)排除其他原因,如,导管堵塞、位置不当、张力性气胸……
(2)消除刺激因素,加深麻醉:麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛。
(3)停用可能导致过敏的药物。
(4)短效β2受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入剂。舒喘灵是目前应用最广的β2 激动剂,其气雾剂每揿约100ug,一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5~6min起效,30~60min达到最大作用,持续约3~4h。必须注意的是经气管导管给药后,绝大部分药物沉积在气管导管内壁,真正到达气道的剂量不足吸入量的10%,所以可能需要5~10揿。吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢,继以5-20ug/min泵注
(5)氨茶碱:近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4~6 mg/kg,维持剂量为0.6~0.8mg/(kg*h)。
(6)激素:琥珀酰氢化可的松1~2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt,
(7)如果上述措施仍无效,在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。肾上腺素用于青年哮喘患者,皮下注射0.1~0.5mg或静脉给予0.1μg/kg bolus 继之0.015 μg/kg/min infusion。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1 作用,导致快速性心律失常。
(8)动脉血气分析,根据病情重复检测。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。
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